美國醫院信息化發展走過的12道“坑”

    在可預知的未來，數字化醫院仍將是電子與紙質混合的信息模式數字化醫院通常被視為不再使用紙質記錄病例，取而代之的是各類電子渠道、系統和工具。而無紙化醫院或許是一項備受期待的長期的醫療產業，根據我們的經驗，走數字化醫院的道路會是一段復雜的、高風險且高成本的旅程。
    目前只有極少數的醫院可歸類于無紙化醫院。此外許多臨床醫生和管理人員都強調，在特定的醫療環境內，使用紙質記錄工具對于采集患者信息最為有效，但他們也認可紙質工具的“數字化實現”這一科技方向，因此紙質化與數字化兩者可共存。事實上在可預知的未來，數字化醫院仍將是電子和紙質的混合信息模式。另一種可供選擇的實際設想模式是“紙質簡化”醫院，這類醫院的凝聚焦點是確�；颊呖�“數字化訪問”正確的信息及服務系統，這樣可以優化對患者的治療、疾病研究、醫學教育及其他重要醫學功能的質量和效率。但它并不意味著所有的信息和服務均以數字化方式提供，而是應該進行選擇性的推動，與策略重點保持一致，最大限度的為患者、臨床醫生和醫療組織提供便利。
但是“紙質簡化”模式或混合性模式還將面對很多挑戰，包括：
    訪問——臨床醫生可以簡便的隨時訪問所有信息。
    安全性——管理紙質病歷記錄，保護患者隱私。
    及時性——防止臨床醫生作出重要決策時，因急于完成紙質信息而浪費寶貴時間。
    完整性——整合所有相關信息以形成全面記錄。
2 數字化醫院要當作“數字化世界”來設計
    醫院需要實現數字化與非數字化供應商的信息交流，以支持臨床醫生，為患者盡可能地提供最佳治療。
    包括數字化醫院在內的所有醫院，并非一個孤立的功能體。為患者提供高質量的醫療護理，則需要當地就診的醫療衛生系統及時交換患者信息。該醫療系統包括基層醫療、�？漆t療和醫療專家，以及其他公立醫院和私立醫院。
    不幸的是，醫療組織的數字化轉換速度已經遠遠落后了,許多地區的醫療組織仍然對此毫無準備。數字化醫院的設計必須認識到這一現實，尤其是系統需要與當地醫療衛生系統，進行數字化和非數字化相結合的信息交流。
    在可能的情況下也必須考慮和利用管轄權和國家電子醫療項目，例如國家個人電子健康檔案系統(PCEHR)。這些項目大多數都為了提高患者信息的交互性和流動性，并增加了實現醫院數字化目標的可能性。最終結果它們將可能會成為一項技術基礎設施，以支持醫院和多數醫療系統的數字化部門之間進行信息流動，包括實現醫療組織內的紙質信息的交互及轉換。
3 臨床需求決定醫院的技術能力　　
    臨床需求和技術策略必須同時發展著解決技術瓶頸成為數字化醫院建設中最為核心的部分，技術的價值也在不斷演變。例如智能手機、平板電腦、無線網絡化的“智能”臨床監測等設備，正從根本上改變了診療和護理的方式。臨床需求與技術能力之間的關系并不是單方面的，也不是由誰決定誰，而是變得更為緊密、相互依賴。而這種相互依賴性表明醫院的技術策略，不再是簡單地遵循臨床需求和護理模式，取而代之的是兩者的相互協調和共同發展。其關鍵是認識到：技術進步為診療和護理模式的創新設計開辟了多種可能性，尤其是針對日益復雜的新的臨床需求。
臨床醫務工作者和技術人員必須共同努力，了解哪種診療模式應該與數字化醫院的技術互動，以及尋找提供創新醫療服務的途徑。然后臨床過程和技術進步經過不斷細化達成共識，并反作用于醫療服務和醫院管理。
    該種模式下的設計與開發的重要方面還包括：
    患者的流動與醫療資源的管理模式
    信息流動以支持醫院部門之間的臨床轉診和交接
    醫院內外的移動醫療與信息訪問需求，尤其是患者病歷
    物理及虛擬訪問的安全性需求
4 行業框架及成熟的“最佳典范”模式展現了每家醫院的數字化路線圖
    數字化應由設計戰略推動，而該設計戰略應基于本地優先級服務、關注點、醫療模式及可行性。
幾款采用電子病歷(EMRs)的模式在經過成熟期后，近年來頗具影響力。每個模式均展示了重點推廣和引入數字化功能的建議優先順序。它們的成功無疑是有指導性意義的，但不應該被視為通用或規范性模式，而且也未必適用于所有的醫院。
    根據美國電子病歷應用分級模型，全數字化EMR的實現代表著成熟度的最高水平。事實上，隨著電子病歷在一系列臨床、實驗室及其他系統上的應用，大多數醫院正在逐步實現EMR。然而全數字化未必適用于所有情況下，混合型EMR(選定的記錄類型表示為掃描圖像或是以其他格式進行儲存)在某些醫院可能更為切合實際。這是因為每家醫院開始EMR之旅的起點不同，例如獨特的需求配置，當前和計劃的技術投資，與服務提供商的關系，醫務工作者接受改變的能力和IT部門提供技術支持的能力。集合所有的這些因素意味著，每家醫院通往數字化戰略的道路都將是一段獨特的旅程。
    數字化未來的過渡期，需要每家醫院綜合各自的業務和臨床策略，同時還需要技術能力與外部支持。因此成熟的數字化模型和行業框架僅僅只是提供了方向，但并不告訴你“為什么”與“如何”去達成。
5 臨床醫生需要與患者相關的所有臨床信息　　
    臨床醫生最需要的是可支持臨床決策的資料，并提高效率，避免信息過載。
    信息過載是一個挑戰。而處于重重壓力下的臨床醫生，往往在多個系統中需要瀏覽大量的信息，這不僅會導致他們產生挫折感和壓力，容易感到沮喪，同時還浪費了向患者提供最佳治療的寶貴時間。
    事實上臨床醫生很少或者并不需要收集所有的臨床信息。相反，他們最想要的是，可以輕松訪問一個以“結構化數據”呈現的信息子集，能使他們及時作出安全有效的決策。該種相關信息子集將根據各個醫院或部門的護理機構、護理和臨床路徑模式而不斷變化。
    當然這并不是說醫院不應該保存患者的詳細病歷記錄。相反，從法律上來說，也強制要求醫院保留患者的詳細醫療信息。這些信息是通過醫院(包括醫務工作者)的采集，匯集形成的，但是有些醫院已經混淆了“醫療記錄”與信息子集的概念，而這種信息子集只關乎臨床醫生需要在特定環境下快速作出臨床決策。因此這兩種概念有區別但必須同等對待。
    臨床醫生能夠快速有效的開展工作，并監測患者治療方案的進程與成效，這不僅依賴于獲取正確的信息子集，還同時依賴于呈現該信息的正確方式。數據表現和工作流配置的另一項重要的考慮因素，是不同護理人員的特殊角色及其記錄的工作流程。以用戶為中心(UCD)的系統設計理念的應用，使其以正確的方式呈現正確的信息，具有完善的預警機制，這將提高服務效率和醫療服務質量。
6 各種獨立的臨床系統采購采用一家公司“整體打包”，是低復雜性和最低風險的實現路徑
    錯!采購必須選擇正確的臨床應用決策流程，還需要仔細分析和進行多方面考慮。準確性、及時性和可訪問的臨床信息是數字化醫院的主要愿景，這需要正確的臨床系統架構策略。制定這一策略時，醫院通常面臨著一項重要決定，即在獨立供應商“整體打包”采購，和來自多個供應商的“最佳組合”產品之間進行選擇!獨立供應商的整體打包通常具有更大的吸引力，在許多方面也是最為簡單的決定。他們的全權打包可以有許多便利。他們通常提供廣泛的功能覆蓋，用以支持臨床和患者管理的信息流和進程，集成一體化，使各個模塊中患者及臨床數據保持一致。但是經驗表明：沒有一種普遍應用策略可確保將復雜性和風險性降至最小化，每種方案都會包含利與弊，必須根據多方面的因素綜合考慮。所以，選擇該條路徑面臨著共同的挑戰：功能性缺口，采購點單一，導致沒有競爭，因此其定制開發的成本高，或存在的功能不完善。
    供應商對如何支持臨床任務或工作流程，以及在實際操控之間存在差異，尤其服務產品在整合當前醫院系統時，意料外的沖突等問題。
    相比之下，“最佳組合”產品策略可以為臨床醫生和用戶自由，選擇各自所需的最佳產品，但這種選擇的自由度會提高集成成本。制定正確的策略還需要考慮其他因素，例如醫院在臨床應用上的現有投資、資金可用性、風險容納、以及員工和市場的能力。還必須考慮更加廣泛的策略，如云計算，流動和管理服務。
7 云服務不安全，也無關緊要
    云技術日漸成熟，數字化醫院將從中獲益。
    安全和隱私的疑慮，并無法阻礙醫院云服務的應用。目前進入醫療領域的有：私有云、混合云和公共云，每種類型的安全和隱私有不同特點，不同醫院有各自的適用需求。
    要知道，云服務提供商其實非常重視用戶的安全和隱私，因為確�？蛻舻男湃问巧虡I之本。由于規模效益，供應商會對整個安全架構投資，因此不會明顯提高單個醫院的成本。此外，供應商還會向客戶提供獨立的安全環境保障。
    安全和隱私當然需要考慮，但不是唯一。醫院的規模大小，醫療服務的需求和可擴展性，還有預算都是影響醫院選擇合適云服務的重要因素。這些考量可能驅使醫院之間增強協作，開發云服務滿足業務擴展需求，同時確保單個醫院無需承擔過高成本。
    醫院和衛生部門不使用云計算，常以立法和監管問題為由。雖然當前立法規定患者數據必須留在本國境內，但這不應阻止數字化醫院從云計算服務中獲益。
    利用云計算服務可以外包IT產品服務，諸如電子郵件、人力資源軟件，應用程序、主機托管以及IT基礎設施管理，從而把空出的這部分人工和成本應用在內部臨床、以及其他系統和服務中，這些是數字化醫療的關鍵。隨著云技術環境日趨成熟，健康行業的產品和服務不斷出現，早期參與云應用的醫院，能更好地適應從IT產品服務到云服務的轉變。從包含病歷掃描和臨床記錄的臨床數據，到臨床服務，如調度、患者管理、臨床護理管理和電子病歷等。
8 數字化醫院的數據，必須由獨立的數據機構管理
    數據管理需要在一個共同框架內由醫院和多家機構協作，并與多個關鍵數據域相匹配臨床數據管理往往是有必須強制遵守義務的行為，而由于每個醫院有不同的數據集，用于不同的地方，例如臨床護理、醫院管理和臨床研究。數據域的性質和使用情況，影響著數據域不同的管理要求。因此數字化醫院需要在一個公用數據管理框架內，運行企業級數據管理與特定領域管理程序，與多家數據機構合作。“契合目標”的數據域和管理需要包含以下要素：
    原則——闡明醫院數據管理的目標(宗旨)。
    組織——建立組織結構，包括角色、完成目標的職責和義務，強有力的領導和分別來自臨床，商業，IT利益方的承諾。
    標準和流程——標準促進共同用語和數據定義，包括數據量化指標，流程管理醫院內部數據域。
    技術——支持定義、應用程序和遵從性的測量醫院數據管理策略、標準和流程。
    在每個數據域還必須涉及不同的數據管理者——因為他們了解數據如何創建、存儲、管理和使用，因此這樣的數據管理才可以滿足相關的臨床、商業和研究需求。
    改進數據管理將實現更好的臨床服務質量，保證高護理水平，所以數字化醫院發現數據資產會成為其戰略的關鍵一步，產生卓越的臨床診療和科研成果!
9 等數據積累比較多以后，再添加分析和報告　　
    基本的分析和報告功能，在數字化項目早期就必須視為一個關鍵需求在過去的20年里，大家一直關注患者數據收集和存儲的電子系統�，F在，有了大量可用的電子數據，注意力轉移到可用數據的分析上，以期撬動其中的奧秘，提高臨床決策、研究和醫院管理的水平。
一個數字化醫院的技術戰略，必須把這些需求視為“核心”，對此早期就要制定一個計劃，正確地使用如商業智能(BI)和各種分析工具，但是這還面臨著兩大關鍵挑戰，數據質量和數據可訪問性。
    確保數據的質量，特別是來自不同數據源的數據整合時，是很困難的。這是因為醫療機構建立了傳統的碎片化IT環境，數據標準化不夠充分。醫療機構內對數據分析和報告的運用程度很有限，這也數字化醫院必須解決的問題。以前數據分析和報告由統計學者或IT部門負責，因此往往信息的利用和價值最大化取決于醫生自身的能力。未來應該建立更方便的系統，允許臨床醫生獨立訪問個別患者的結構化報告或群組信息，通過對現存數據進行研究以提高醫療質量，而不是像從前那樣數據積累比較多才開始進行分析和報告。
10 必須通過數字化醫院的系統和設備，臨床醫生才能訪問患者信息
    臨床醫生希望在工作中使用自帶的設備，更方便地訪問患者信息臨床醫生需要隨時隨地獲取患者信息，并希望這些容易訪問和查看。因此他們越來越希望能夠在自己的個人移動設備上，或在除了醫院之外的其它系統上進行操作，尤其對在多個醫療機構中工作，和處于急救環境的臨床醫生更是如此。他們可能在其他醫療機構，在家或辦公室，甚至是在不同的州或國家。
    用自帶的筆記本電腦或平板電腦會更方便和熟悉。許多臨床工作者，他們希望能夠將患者信息從醫院納入個人臨床信息系統。醫院將更多地考慮這個新形式，建立機制，確保點對點的遵守安全政策和標準。當然醫院還面臨著三大問題：
    •　不是所有的患者數據存以電子格式，在大多數醫院(和一些新建醫院)中，基于不同工具，電子和紙質信息材料混合。
    •　并不是所有電子數據保存在一個地方�；颊吆团R床數據通常分散在多個患者、臨床和專業系統內，不能無縫對接。
    •　并不是所有的電子信息都有同樣的的結構和含義，醫院經常用不同的標準、不同格式和不同患者標識的系統，導致“信息筒倉”無法輕易    集成和關聯。如果醫院想讓臨床醫生通過自己的系統或設備訪問患者信息，那么必須建立共同核心系統，包含結構化和標準化數據格式。這個系統要在一個安全和可交互環境下，與移動設備和其他外部臨床信息系統分享信息。
11 移動化“能湊合用一下就行了
    臨床醫生在實際工作中經常是移動的，因此未來移動化必須是技術戰略的基礎。
    臨床醫生總是希望在關鍵的時間點及時獲得想要的信息，但他們往往經常是處于“按需移動”中。因此在數字化醫院中，個人智能終端和綜合臨床信息系統為醫生提供更高的信息訪問性和信息整合。所以移動化將有重要戰略意義，而不再是外來的補充。移動醫療需要技術架構以解決一些問題，尤其是：
    •　確�？梢栽谶m當時間隨時進入設備訪問。
    •　可以進入核心醫院系統和數據資源
    •　以用戶為中心的移動應用
    臨床醫生需要移動設備與固定設備相結合，所以用戶終端設備需要納入醫院整體的技術策略，需要解決諸如技術支持、訪問、安全和隱私等問題。而用戶最終設備的模式會對以下產生影響：
    •　醫院技術基礎設施需求，特別是有線和無線網絡基礎設施，需要支持各種移動設備和固定設備。
    •　醫院技術環境設計，例如對不同醫療系統布局。
    移動化不只是智能手機和平板電腦的app開發，而是指醫院應用和技術架構的整體構建，影響著新應用和技術平臺的選擇。許多醫院仍用原來的系統和平臺，無法輕易替代或不支持移動設備，因此這些醫院也需要整體對接解決方案。
12 只專注于改善系統和流程，將可提供高價值的解決方案和服務　　    
    數字轉換的成功取決于在設計中，應用以患者為中心“由外向內”的方法醫院和其他醫療機構都過度注重改善系統和流程，以此提高運營效率和改善患者體驗。但事實是由于預算和人力有限，通常一次投入和變革無法同時實現醫療的質量、效率和患者體驗全部改善的目標。而往往改變內部系統或效率創新的方式，常會降低患者體驗度。這類改變例如減少一個選擇，迫使改變一個行為，可能事實上對用戶設置了障礙，如果這種變化日積月累，最終可能導致患者的不滿和服務無法持續。反過來這也對醫務工作者帶來不利后果。
    內部系統和流程的改良通常被稱為“由內而外”的變革。“由內而外”的方式確實為許多行業帶來巨大效益。
    但是醫院不像其他組織，他們有一個明確使命——為患者醫療健康服務。不論臨床醫生還是醫療機構，都更關注患者的健康狀況，而不是別的。所以醫院數字化應該把“以病患為中心”和提高醫療服務質量結合起來，同時盡量不以降低效率為代價。因此這種改變，從患者角度看來是“由外向內”的。
    解決方案投入之前，醫院應采取“由外向內”的服務計劃和交付方式，著重確定客戶痛點，需求和預期。一旦驗證了患者需求和體驗，醫院可以著重于最有效地滿足用戶需求的系統和流程。闡明以患者為中心的觀念和布局將有助于培養一個良好的醫療文化，鼓勵醫務工作者把真誠、責任和創造力相互交融，解決患者的問題。
    另一個關鍵步驟是實施“用戶為中心”的設計方法(UCD)，而UCD方法將為醫務人員提供知識、工具和交流的技術，也將有利于期望和目標的形成，確保項目走上正軌，為參與者把概念付諸方案提供信心。那么終端用戶看好，醫務人員參與，產生最佳用戶體驗，這才是我們的價值觀，通過“由外向內”的方式改善患者體驗，這才是成為真正“數字化醫院”的標志!
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